Odborný konsensus o postexpoziční profylaxi vztekliny u dětí (vydání 2025)

Děti patří k vysoce rizikové populaci pro expozici vzteklině. Kvůli fyziologickým a psychickým vlastnostem dětí a také slabé schopnosti sebeobrany jsou děti náchylné k těžkým kousnutím na hlavě, obličeji nebo na více místech těla s vyšším rizikem propuknutí onemocnění. Navíc postexpoziční profylaxe (PEP) vztekliny u dětí má své vlastní charakteristiky při léčbě ran, aplikacivakcíny proti vztekliněa pasivní imunizační činidla. K řešení aktuálních problémů nekonzistentního poznávání a nestandardizovaného managementu v praxi PEP pro vzteklinu u dětí v Číně zorganizoval Pracovní výbor pro prevenci a kontrolu vztekliny Čínské asociace preventivního lékařství, pobočka pro léčbu poranění zvířat Čínské asociace lékařských záchranářů a pobočka pro prevenci a léčbu poranění zvířat a akutních infekčních nemocí Pekingské asociace integrované medicíny zorganizovala příslušné domácí odborníky. Na základě komplexního vyhledávání a vyhodnocení nejnovějších výzkumných důkazů doma i v zahraničí a s odkazem na příslušné normy a směrnice, v kombinaci s klinickými zkušenostmi s PEP pro vzteklinu u dětí v Číně, byl tento konsenzus formulován s cílem komplexně zlepšit úroveň řízení PEP pro vzteklinu u dětí v Číně.

Předmluva

Vzteklina je zoonotické infekční onemocnění způsobené infekcí viry rodu Lyssavirus z čeledi Rhabdoviridae, obvykle způsobené infekcí virem vztekliny [1]. Vzteklina je většinou charakterizována specifickými klinickými projevy, jako je hydrofobie, aerofobie, spazmus faryngálních svalů a progresivní paralýza. V současné době neexistuje účinná klinická léčebná metoda. Jakmile se onemocnění rozvine, úmrtnost je téměř 100 %, což představuje vážné ohrožení lidského života a zdraví [2]. Vystavením vzteklině se rozumí pokousání, poškrábání nebo olizování sliznic nebo rozbité kůže vzteklým zvířetem, zvířetem podezřelým ze vztekliny nebo hostitelským zvířetem, jehož zdravotní stav nelze určit, nebo pokud máte otevřené rány nebo sliznice přímo v kontaktu se slinami nebo tkání, která může obsahovat virus vztekliny [3]. Postexpoziční profylaxe (PEP) vztekliny je hlavním preventivním a kontrolním opatřením, včetně ošetření ran, očkování proti vzteklině a použití pasivních imunizačních činidel proti vzteklině. Standardizovaný management PEP může zabránit vzniku onemocnění [4].

Kromě Antarktidy se vzteklina vyskytuje na všech kontinentech. WHO odhaduje, že každý rok zemře na vzteklinu asi 59 000 lidí. Asie a Afrika jsou vysoce endemické pro vzteklinu s nejvyšším počtem úmrtí. Asie má asi 30 000 úmrtí na vzteklinu ročně, přičemž Indie má nejtěžší nemocnost s asi 20 000 úmrtími ročně [2, 5]. Od roku 2007 dosáhla práce v oblasti prevence a kontroly vztekliny v Číně postupného pokroku, přičemž hlášené případy celostátně klesaly 17 po sobě jdoucích let. V roce 2024 však bylo celostátně hlášeno celkem 167 případů, což je nárůst o 36,9 % ve srovnání s rokem 2023, což naznačuje, že se dynamika přenosu nebo účinnost prevence a kontroly mohla změnit [6].

V oblastech s výskytem vztekliny se expozice vzteklině způsobená psím kousnutím vyskytuje většinou u dětí [7-9]. Děti jsou zároveň populací s vysokým výskytem vztekliny. Podle statistik se asi 40 % případů vztekliny vyskytuje u dětí do 15 let v Asii a Africe [10]. Podle studie o demografických charakteristikách případů vztekliny v Číně v letech 2005 až 2024 připadalo na věkovou skupinu 6–20 let 14,9 %, což je druhé místo [6]. Vzhledem k tomu, že v současné době neexistuje žádný specializovaný a komplexní pokyn nebo norma, která by se specificky zabývala PEP pro děti v Číně, expertní skupina tohoto konsenzu na základě existujících lékařských důkazů podložených důkazy doma i v zahraničí v kombinaci s klinickou praxí dosáhla konsensu o relevantním obsahu PEP pro vzteklinu u dětí v Číně s cílem poskytnout vědecká a standardizovaná doporučení pro klinickou práci.

I. Metody rozvoje konsensu

Vývojový tým tohoto konsensu se skládal ze 132 odborníků vybraných z relevantních profesních oblastí v Číně, včetně urgentní chirurgie, prevence a kontroly infekčních nemocí a diagnostiky a léčby zranění zvířat, kteří byli ochotni se podílet na vývoji konsenzu. Mezi členy týmu patřili vedoucí odborníci, odborníci na psaní, experti na recenze a pracovní sekretářky.

Pod vedením předních odborníků píšící odborníci systematicky prohledávali literaturu související s PEP pro vzteklinu u dětí publikovanou doma i v zahraničí, kombinovali s klinickou praxí v Číně a rozhovory s praktickými lékaři a nakonec vytvořili systém klinických otázek, který má být řešen tímto konsensem.

Odborníci na psaní provedli strukturovanou analýzu klinických otázek na základě principu PICO (P: Populace/Pacient, I: Intervence, C: Kontrola/Porovnání, O: Indikátory výsledků) a komplexně použili volná slova a předmětová slova pro systematické vyhledávání literatury. Prohledávané databáze literatury: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP a Wanfang Data Knowledge Service Platform. Klíčová slova pro anglické vyhledávání: pediatrický, děti, vzteklina, postexpoziční profylaxe, PEP, pokousání zvířaty, vakcína. Klíčová slova pro čínské vyhledávání: děti, vzteklina, zranění zvířat, prevence expozice, vakcína. Doba vyhledávání: od zřízení databáze do října 2025. Zahrnuté typy literatury pokrývaly oficiálně publikované relevantní normy, pokyny, konsensus odborníků, souhrny důkazů, systematické přehledy a původní studie. Poté, co odborníci dokončili organizaci tabulky důkazů, byla pro klasifikaci důkazů a hodnocení klasifikace doporučení použita metoda GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) (tabulka 1). Dne 15. listopadu 2025 se ve Wu-chanu konalo offline odborné diskusní setkání. S ohledem na faktory, jako jsou preference a hodnoty pacientů v Číně, klady a zápory intervencí, lékařská dostupnost, rovnost a klinická použitelnost, bylo vytvořeno 14 předběžných doporučení. Pracovní sekretářky se řídily upraveným principem Delphi a prováděly dotazníkové průzkumy s odborníky na hodnocení, projednávaly a upravovaly každé doporučení položku po položce. Každé doporučení bylo stanoveno pouze v případě, že získalo souhlas ≥ 90 % odborníků na hodnocení.

Tento konsensus byl zaregistrován na platformě International Practice Guidelines Registration and Transparency Platform s registračním číslem PREPARE-2025CN1504.

II. Charakteristika expozice vzteklině u dětí

Pokud jde o kognici chování, děti jsou přirozeně zvědavé, aktivní a ochotné kontaktovat různá zvířata, ale nemusí být schopny správně posoudit emoce zvířat (jako je strach, varování atd.) a nevhodně zvířata škádlit. Děti mají slabé povědomí o sebeobraně, nedokážou včas identifikovat nebezpečné situace a nemají schopnost sebeobrany, což je činí náchylnějšími k útokům zvířat a dokonce utrpí vážná poranění na více místech těla [11–12]. Po napadení zvířaty mohou děti kromě fyzického zranění unést i obrovský psychický tlak. Mohou se rozhodnout skrýt fakta ze strachu, že budou napomenuti, neinformovat opatrovníky o svých zraněních a zdržovat lékařské návštěvy [13]. Malé děti mají nedostatečnou schopnost jazykového vyjadřování a jsou často po zranění ve velmi napjatém stavu, nedokážou přesně popsat proces, čas a situaci zvířete při poranění zvířaty během lékařských návštěv, což pro lékaře přináší určité problémy při posuzování úrovně expozice, hodnocení rizik a rozhodování o plánech řízení. Malé děti navíc špatně snášejí bolest. Fyzikální vyšetření, ošetření ran, vakcinace a aplikace pasivních imunizačních činidel jsou často doprovázeny pláčem a nízkou spoluprací, což může vést k vynechání ran, neúplnému výplachu a debridementu a neschopnosti lokálně použít pasivní imunizační činidla proti vzteklině, což vyžaduje zvláštní pozornost.

Z hlediska fyziologie a psychologie jsou malé děti obecně nízké postavy, relativně blízko k velkým savcům. Jakmile jsou napadeni, snadno se kousnou nebo poškrábou na hlavě, obličeji, krku, horních končetinách a dalších částech. Studie ukázaly, že hlava, obličej a krk jsou nejčastějšími místy kousnutí u dětí pokousaných psy [14-15]. Hlava, obličej a krk mají hustou nervovou distribuci a krátkou absolutní vzdálenost od centrálního nervového systému, s krátkou inkubační dobou vztekliny a vysokým rizikem propuknutí onemocnění [2]. Dětská kůže a sliznice jsou poměrně jemné, náchylnější k poškození, krvácení a dalším poměrně závažným expozicím. Zranění zvířat u dětí může způsobit psychické problémy. U některých dětí se vyvine strach ze zvířat, úzkost, poruchy spánku atd., v těžkých případech se může rozvinout i posttraumatická stresová porucha (PTSD) [16]. Jakmile se jizvy vytvoří na exponovaných částech, jako je hlava a obličej dětí, mohou také ovlivnit duševní zdraví. U dětí vystavených vzteklině je proto třeba se zaměřit na duševní zdraví a v případě potřeby by měla být provedena psychologická intervence [17].

III. Klasifikace rizik a hodnocení expozice vzteklině u dětí

Doporučení 1: U dětí vystavených vzteklině by mělo být provedeno komplexní posouzení přísně podle národních norem na základě stavu rány, stavu poranění zvířete a stavu imunity dítěte, aby se určila úroveň expozice vzteklině. (Úroveň důkazu: A, Síla doporučení: Silné doporučení)

K expozici vzteklině běžně dochází prostřednictvím škrábanců a kousnutí od hostitelských zvířat vzteklinou, rozbitou kůží nebo sliznicemi v kontaktu se slinami a sekrety hostitelských zvířat. Ve vzácných případech může transplantace orgánů a inhalace aerosolu (např. provozní materiály obsahující vysoké koncentrace viru vztekliny v laboratořích nebo činnosti v jeskyních s vysokou hustotou netopýrů vztekliny) sloužit jako expoziční cesty pro infekci virem vztekliny [18].

Podle ustanovení „Specifikací práce pro prevenci a likvidaci expozice vzteklině (vydání 2023) je expozice vzteklině rozdělena do tří úrovní, přičemž pro různé úrovně jsou přijata různá opatření pro řízení [3]:

Stupeň I expozice: Kontakt nebo krmení zvířat nebo olizování neporušené kůže. Ti, kteří jsou rozhodnuti, že jsou vystaveni úrovni I, by měli vyčistit kontaktní místo bez lékařské péče.

Stupeň expozice II: Lehce pokousaná holá kůže nebo drobné škrábance/odřeniny bez zjevného krvácení. Stupeň II expozice vyžaduje ošetření ran a očkování proti vzteklině. V případě expozice úrovně II s těžkou imunodeficiencí nebo expozice úrovně II na hlavě a obličeji, kdy nelze určit zdravotní stav poraňujícího zvířete, by se léčba měla řídit protokoly expozice úrovně III.

Stupeň III expozice: Jedno nebo více penetrujících kožních kousnutí nebo škrábnutí nebo olizování zlomené kůže nebo otevřené rány nebo sliznice kontaminované slinami nebo tkání nebo přímý kontakt s netopýry. Ti, u kterých je zjištěna expozice úrovně III, by měli podstoupit ošetření ran, injekci pasivních imunizačních látek proti vzteklině a očkování proti vzteklině.

Je třeba zvláště poznamenat, že „klasifikace rizika expozice vzteklině“ není ekvivalentní „klasifikace ran“. Kromě zvážení stavu rány je třeba vzít v úvahu také vlastnosti zraňujícího zvířete a imunitní stav exponované osoby [19].

V posledních letech někteří učenci navrhli definovat extrémně závažnou expozici, jako je silná kousnutí na hlavě, obličeji a krku nebo vícenásobná kousnutí po celém těle, o kterých se kliničtí lékaři domnívají, že s vysokou pravděpodobností přenášejí virus vztekliny, jako expozici úrovně IV. Kromě časné vakcinace proti vzteklině by měla být prováděna přísnější léčba ran a měla by být použita plná dávka lidského imunoglobulinu vztekliny (HRIG) nebo monoklonální protilátky proti viru vztekliny (RmAb) vypočítaná podle tělesné hmotnosti [20]. Na základě charakteristik expozice vzteklině u dětí má klasifikace expozice úrovně IV pozitivní praktický význam pro těžkou PEP vztekliny, ke které jsou děti náchylné.

Doporučení 2: U dětí s expozicí vzteklině by při shromažďování anamnézy měli být kromě dotazování dítěte požádáni také doprovázející dospělé. Tělo dítěte by mělo být plně vystaveno pro komplexní a podrobné fyzikální vyšetření, aby nedošlo k vynechání ran. (Úroveň důkazu: B, Síla doporučení: Silné doporučení)

Při provádění klasifikace a hodnocení rizika vztekliny u dětí je třeba vzít v úvahu významné charakteristiky, které odlišují expozici dětí vzteklinou od dospělých:

① Při shromažďování anamnézy by se měli lékaři kromě dotazování dítěte také podrobně dotázat doprovázejících dospělých na proces poranění (jako je spouštěč útoku zvířete, zda šlo o aktivní útok, zda nebylo zraněno více lidí atd.) a situaci se zvířetem (jako je druh zvířete, zda bylo pod dohledem, zda bylo očkováno veterinárním lékařem).vakcína proti vzteklině, zdravotní stav atd.). Zároveň by se měli doprovázejících dospělých podrobně zeptat na historii očkování dítěte proti vzteklině, historii očkování proti tetanu a historii základních onemocnění.

② Abyste se vyhnuli vynechaným ranám, doporučuje se plně vystavit tělo dítěte pro podrobné fyzikální vyšetření. Mezi klíčové vyšetřovací oblasti patří oblasti pokryté vlasy, za ušima, mezi prsty na rukou a nohou, perineální oblast a další oblasti, které lze snadno přehlédnout.

③ Vzhledem k tomu, že si děti neuvědomují nebezpečí netopýrů, je pravděpodobnější, že se dostanou do kontaktu s netopýry než dospělí, a netopýří škrábance a kousnutí mohou být příliš malé na to, aby je bylo možné detekovat [21-23]. Děti s přímým kontaktem s netopýry by proto měly být velmi ostražité. I když v místě kontaktu není patrné žádné zjevné poškození kůže nebo sliznice, WHO i CDC USA doporučují léčbu podle expozice úrovně III [2, 24].

IV. Principy léčby ran při expozici vzteklině u dětí

Doporučení 3: U hlubokých a velkých ran po expozici vzteklině u dětí se doporučuje používat k výplachu profesionální irigační zařízení a před výplachem by měla být provedena lokální anestezie. U hlubokých a velkých ran na hlavě a obličeji nebo mnohočetných ran po celém těle lze irigaci provést v celkové anestezii na operačním sále, pokud to podmínky dovolí. (Úroveň důkazu: A, Síla doporučení: Silné doporučení)

Pokousání psem a kočkou jsou běžnými typy zranění zvířat, přičemž kousnutí psem představuje asi 85–90 % a kousnutí kočkou 5 %–10 %, což je také hlavní příčinou expozice vzteklině u dětí [25–26]. Těžké rány po kousnutí psa jsou obvykle složité, většinou vykazují kompozitní zranění, jako je tržná rána, propíchnutí a rozdrcení. Některé rány vypadají na povrchu neporušené, ale pod nimi ležící tkáně mohou být devitalizovány v důsledku natržení, rozdrcení nebo zhoršeného prokrvení [27]. Ve srovnání s obecnými ranami mají vyšší riziko infekce, opožděného hojení a patologické tvorby jizev [28]. Kočičí kousnutí jsou obvykle bodné rány, s větší pravděpodobností způsobí hluboké infekce, jako jsou abscesy, pyogenní artritida a osteomyelitida [29].

Léčba ran po expozici vzteklině zahrnuje především výplach rány, dezinfekci a chirurgický debridement, což je důležitá součást PEP. Standardizovaná léčba ran může nejen zabránit infekci virem vztekliny, ale je také důležitým základním kamenem pro prevenci infekce jinými patogeny a podporuje hojení ran.

Irigace ran je primárním krokem v léčbě ran po expozici vzteklině. Současné čínské specifikace prevence a likvidace expozice vzteklině vyžadují důkladné zavlažování všech míst kousnutí a škrábnutí po dobu asi 15 minut pomocí mýdlové vody (nebo jiných slabě alkalických čisticích prostředků, profesionálních irigačních roztoků) střídavě s tekoucí vodou pod určitým tlakem, následované omytím rány fyziologickým roztokem a nakonec použitím sterilní absorpční vaty k odstranění zbytkové tekutiny, aby se zabránilo zbytkům mýdlové vody nebo čisticích prostředků] [3, Profesionální zavlažovací zařízení může udržovat stabilní tlak a teplotu proudění vody, měnit směr proudění vody a usnadňovat zavlažování různých částí, takže je vhodnější pro zavlažování hlubokých a velkých ran po expozici vzteklině u dětí.

Drobné rány bez zjevného krvácení mají nízkou bolest během výplachu, ale hluboké a velké těžké rány mají intenzivní bolest při výplachu, kterou děti obvykle nemohou tolerovat. Pro zajištění účinnosti výplachu rány se doporučuje rutinní lokální anestezie [3]. Během lokální anestezie může snížit bolest pomocí jemnější jehly k propíchnutí kůže a pomalého vstřikování lokálního anestetika do tkáně. Navíc přidání vhodného hydrogenuhličitanu sodného k lidokainu ke zvýšení pH může také snížit bolest [31]. U hlubokých a velkých ran na hlavě a obličeji nebo mnohočetných ran po celém těle děti většinou neumí spolupracovat. Pokud to podmínky dovolí, výplach rány může být prováděn v celkové anestezii na operačním sále [32]. Celková anestezie pro výplach rány poskytuje lékařům dobré podmínky k pečlivému výplachu každé rány, aby byla zajištěna účinnost výplachu, a po výplachu lze provést následný chirurgický debridement, zejména u ran zahrnujících velké plochy defektů kůže a měkkých tkání nebo v kombinaci s důležitými poraněními nervů a cév [33].

Doporučení 4: U ran po expozici vzteklině u dětí, zejména u ran na hlavě a obličeji, se doporučuje rány především co nejvíce uzavřít za předpokladu vyhodnocení indikací a standardizovaného ošetření ran. Pokud to podmínky dovolí, lze provést jemné sešití rány. (Úroveň důkazu: A, Síla doporučení: Obecné doporučení)

Rány způsobené vzteklinou mají obvykle vysoké riziko infekce. Riziko infekce by mělo být komplexně posouzeno z mnoha dimenzí, včetně místa rány, stupně kontaminace, doby do lékařské návštěvy, druhu zvířete, které zraňuje, a celkového stavu dítěte. U ran s nízkým rizikem infekce by primární uzávěr rány měl být prováděn co možná nejvíce na základě standardizovaného managementu ran [34–35]. Studie ukázaly, že pečlivě vybrané kousnutí savců může podstoupit primární uzávěr s mírou infekce asi 6 % [36].

Rány po kousnutí psa mají relativně nízké riziko infekce. V současné době četné randomizované kontrolované studie prokázaly, že primární uzávěr kousnutí psem po ošetření rány nezvyšuje riziko pooperační infekce rány [37–39]. Metaanalýza z roku 2014 týkající se primárního uzávěru psích ran po kousnutí naznačila, že primární uzávěr nezvýšil riziko výskytu infekce [40]. Rány po kousnutí kočkou mají mnohem vyšší míru infekce než kousnutí psem, asi 20–80 %, a objevují se dříve, již několik hodin po poranění, takže primární uzávěr by měl být u ran po kousnutí kočkou opatrný [41].

Z hlediska místa poranění jsou děti náchylnější k obnažení hlavy a obličeje. Přestože expozice hlavy a obličeje má vysoké riziko vzniku vztekliny, vzhledem k bohatému prokrvení a silné antiinfekční schopnosti v oblasti hlavy a obličeje je výskyt bakteriální infekce po poranění nízký a primární uzávěr by měl být proveden co nejvíce [40, 42].

Za normálních okolností se dětské kožní rány hojí rychleji, ale děti od 2 let do konce puberty mají vyšší riziko hyperplazie jizev [43]. Špatné hojení ran nebo zjevné jizvy mohou mít určitý dopad na duševní zdraví a sociální adaptabilitu dětí. Jemné šití by mělo být provedeno co možná nejvíce, pokud to podmínky umožňují zabránit tvorbě jizev. Jemné šití vychází ze základního konceptu kosmetického šití, přičemž jádro tvoří vrstvené šití rány pro zajištění jemné apozice dermis a epidermis a epidermální apozicí by nemělo být dosaženo v podstatě žádného napětí [34]. V současné době jsou také zprávy z Číny o uspokojivých pooperačních klinických účincích a sníženém počtu infekcí u primární sutury ran po kousnutí psa, což úspěšně brání deformaci obličeje a těžké tvorbě jizev u dětí [44–45].

Doporučení 5: Pro rány způsobené vzteklinou u dětí se doporučuje vybrat vhodné vlhké hojící se obvazy nebo aplikovat technologii podtlakové terapie ran (NPWT) podle stavu rány po ošetření rány, aby se podpořilo hojení ran a snížila se tvorba jizev. (Úroveň důkazu: B, Síla doporučení: Obecné doporučení)

Výsledky Winterova [46] výzkumu ukázaly, že rány se hojí rychleji ve vlhkém prostředí, a tím se staly průkopníky teorie vlhkého hojení. Základem vlhkého hojení je použití vlhkých obvazů k utěsnění ran, lokální vytvoření teplého, vlhkého a nízkokyslíkového prostředí pro podporu hojení ran a snížení tvorby jizev, což se nyní stalo mezinárodně uznávanou standardní metodou léčby ran. Vlhké obvazy zahrnují hydrokoloidní obvazy, alginátové obvazy, pěnové obvazy atd. V klinické práci by měly být vhodné obvazy vybrány podle charakteristik různých obvazů a specifických stavů rány [47–48]. Rány po expozici vzteklině u dětí jsou jako zvláštní typ rány vhodné i pro vlhké obvazy [49].

Technologie terapie ran negativním tlakem (NPWT) se ukázala jako účinná metoda léčby ran, která může podpořit hojení ran prostřednictvím mnoha mechanismů [50]:

① Negativní tlak aktivně přibližuje okraje rány, čímž výrazně snižuje množství opravy tkáně potřebné k hojení.

② Tkáňové napětí a napětí generované negativním tlakem může stimulovat růst granulační tkáně a podporovat tvorbu kapilár.

③ Podtlak může rychle odstranit velké množství exsudátu a zánětlivých látek lokálně z ran.

④ Podtlak může odstranit infekční látky a snížit bakteriální zátěž ran. V současné době se technologie NPWT používá při léčbě komplexních psích kousnutí s dobrými výsledky. Studie ukázaly, že ve srovnání s tradičními metodami léčby ran NPWT snižuje míru infekce a zkracuje dobu zotavení [51].

Doporučení 6: Antibiotika nejsou běžně potřebná pro rány způsobené vzteklinou u dětí. U ran s vysokým rizikem infekce se doporučuje aplikovat antibiotika s pediatrickou indikací k prevenci infekce. (Úroveň důkazu: A, Síla doporučení: Silné doporučení)

Došlo ke sporům ohledně toho, zda by antibiotika měla být běžně používána profylakticky na rány po expozici vzteklině. Studie ukázaly, že kousnutí psa s nízkým rizikem (nezahrnující nervy, krevní cévy, kosti, šlachy, klouby atd.), pokud se důkladně zavlaží a zbaví debrides do 8 hodin po poranění, se mohou dobře zahojit bez profylaktického použití antibiotik [52–53]. V současné době se většina odborníků domnívá, že u ran s vysokým rizikem infekce se doporučují profylaktická antibiotika [18, 54].

Rány s vysokým rizikem infekce zahrnují:

① Drtivá poranění zahrnující hluboké tkáně;

② Bodné rány (například kousnutí kočkou);

③ Rány uzavřené primárně po chirurgickém debridementu;

④ Rány na rukou, obličeji nebo genitáliích;

⑤ Rány v blízkosti kostí, kloubů nebo cévních štěpů;

⑥ Rány lokalizované v oblastech s předchozí celulitidou nebo v oblastech se špatnou žilní/lymfatickou drenáží;

⑦ Pacienti se závažným základním onemocněním a imunodeficiencí;

⑧ Pacienti, kteří nedostali ošetření ran 8 hodin po poranění atd. [55].

Profylaktická antiinfekční léčba by měla používat širokospektrá antibiotika, která mohou pokrýt orální flóru poraněných zvířat, jako jsou psi a kočky (jako jsou druhy Pasteurella, druhy Capnocytophaga a anaerobní bakterie) a povrchovou flóru kůže dětí (jako jsou druhy Staphylococcus, Streptococcus skupiny A atd.). U ran po expozici vzteklině u dětí je první volbou profylaktické antiinfekční léčby perorální amoxicilin/klavulanát draselný po dobu 3–5 dnů [54]. Amoxicilin/klavulanát draselný se ukázal jako bezpečný a účinný u různých dětských infekčních onemocnění a dávkování by mělo být při použití upraveno podle věku podle návodu [56]. Pokud jsou děti alergické na amoxicilin, lze zvážit jiná beta-laktamová antibiotika s pediatrickou indikací. Upozorňujeme, že fluorochinolonová antibiotika jsou kontraindikována u dětí mladších 18 let.

V. Principy aplikace vakcíny proti vzteklině u dětí

Doporučení 7: Děti s expozicí vzteklině by měly být očkovány proti vzteklině co nejdříve a imunizační schéma lze zvolit podle věku a rizika expozice. U dětí mladších 2 let by místem vakcinace měl být anterolaterální stehenní sval, vyvarujte se injekce do hýždí. (Úroveň důkazu: A, Síla doporučení: Silné doporučení)

PEP by měla být zahájena co nejdříve po expozici vzteklině. Očkování proti vzteklině je základním opatřením PEP a klíčovým prostředkem prevence vztekliny. V současné době má Čína především tři typy vakcín proti vzteklině s různými buněčnými substráty: primární vakcína z ledvinových buněk křečka (PHKCV), purifikovaná vakcína proti Vero buňkám (PVRV) a vakcína s lidskými diploidními buňkami (HDCV). V současné době schválené vakcíny proti vzteklině v Číně, ať už pro preexpoziční profylaxi nebo PEP, jsou všechny podávány intramuskulární injekcí a bez ohledu na dospělé nebo děti je jedna dávka 1 dávka. "Specifikace práce pro prevenci a likvidaci vztekliny (vydání 2023)" přidaly imunizační schéma 2-1-1 (záhřebský režim: 1 dávka na dvou místech v den 0, 1 dávka každý den 7 a den 21) na základě původního 5dávkového imunizačního schématu (režim Essen: 1 dávka každý den, 3 den, 3 den 28). Všechny schválené kvalifikované vakcíny mohou používat 5dávkové imunizační schéma, zatímco imunizační schéma 2-1-1 je použitelné pouze pro vakcíny proti vzteklině, které byly pro toto schéma schváleny v Číně [3, 30]. Děti reexponované do 3 měsíců po dokončení celého cyklu očkování proti vzteklině nepotřebují posilovací očkování. Děti reexponované 3 měsíce nebo déle po dokončení celé kúry by měly dostat 1 dávku vakcíny proti vzteklině pro přeočkování v den 0 a den 3, v tomto pořadí.

Předchozí rozsáhlé studie ukázaly, že jak imunizační schéma 2-1-1, tak 5dávkové imunizační schéma mají dobrou imunogenicitu a bezpečnost, bez signifikantního rozdílu ve výskytu nežádoucích reakcí mezi těmito dvěma režimy [57-59]. Jedna studie však zahrnovala 1 109 dětí v předškolním věku s 5dávkovým imunizačním schématem a 1 267 s použitím imunizačního schématu 2-1-1 pro očkování proti vzteklině. Klinické symptomy byly pozorovány po dobu 30 minut po každé vakcinaci a telefonické sledování bylo prováděno 24, 48 a 72 hodin po imunizaci. Výsledky ukázaly, že výskyt horečkové reakce po prvních 2 dávkách v režimu 2-1-1 byl významně vyšší než výskyt vyvolaný první 1 dávkou v režimu Essen, což může souviset s vysokou rychlostí metabolismu a špatnou schopností regulace teploty u předškolních dětí [60]. Jiné výsledky studie ukázaly, že imunizační schéma 2-1-1 může dosáhnout vyšších titrů neutralizačních protilátek a vyšší míry sérokonverze v kratším čase [61], což může mít pozitivní význam pro vysoce rizikové expozice, jako je expozice hlavy a obličeje nebo mnohočetné rány po celém těle u dětí. Ošetřující lékaři by proto měli komplexně analyzovat a zvolit očkovací schéma na základě věku dítěte a rizika expozice.

Vakcíny proti vzteklině by se neměly vpichovat do hýždí dítěte, protože tuková vrstva hýždě je silná, s relativně malým počtem buněk prezentujících antigen v tukové tkáni, což může ovlivnit imunogenicitu vakcíny, a mediální strana hýždě má sedací nerv, který může být poškozen [62]. U dětí ve věku 2 let a starších by vakcíny proti vzteklině měly být podávány do deltového svalu horní části paže. U dětí mladších 2 let, protože vývoj deltového svalu nastává později než anterolaterální stehenní sval, by měl být místem očkování anterolaterální stehenní sval.

Doporučení 8: Pro děti s expozicí vzteklině, které podstupují očkování podle národního imunizačního programu,vakcíny proti vztekliněby měly být podávány podle normálního imunizačního schématu. (Úroveň důkazu: A, Síla doporučení: Silné doporučení)

V současné době jsou všechny vakcíny proti vzteklině prodávané v Číně inaktivované vakcíny. Studie potvrdily, že inaktivované vakcíny mohou být podávány s jinými vakcínami (ať už inaktivovanými nebo živými atenuovanými vakcínami) v jakémkoli časovém intervalu, aniž by došlo k interferenci s imunitními reakcemi nebo k významnému zvýšení rizik nežádoucích reakcí [63–64]. Některé děti, zejména malé děti, jsou v procesu očkování očkovacím programem. Jakmile dojde k expozici vzteklině, měla by být okamžitě zahájena PEP, včetně očkování proti vzteklině podle normálního schématu. Během vakcinace proti vzteklině mohou být podávány i jiné vakcíny podle běžného imunizačního schématu, ale prioritou je vakcinace proti vzteklině.

VI. Principy aplikace pasivního imunizačního činidla proti vzteklině u dětí

Doporučení 9: Pro děti s expozicí vzteklině, pokud jsou zapotřebí pasivní imunizační činidla proti vzteklině, jsou preferovány přípravky s jasnými pediatrickými indikacemi, pokud to podmínky dovolí. (Úroveň důkazu: A, Síla doporučení: Silné doporučení)

Pasivní imunizační agens proti vzteklině patří k externě získaným neutralizačním protilátkám proti viru vztekliny (RVNA), které mohou neutralizovat viry lokálně v poraněních, aniž by prošly imunitní reakcí těla, a tím chrání tělo před infekcí dříve, než se vytvoří autoimunitní bariéra. Čínské „Pracovní specifikace prevence a likvidace expozice vzteklině (vydání 2023)“ stanoví, že pro expozici úrovně III, expozici úrovně II s těžkou imunodeficiencí nebo expozici úrovně II na hlavě a obličeji, kdy nelze určit zdravotní stav zraněného zvířete, by měla být pasivní imunizační činidla proti vzteklině použita co nejdříve standardizovaným způsobem [3]. V současné době pasivní imunizační činidla proti vzteklině klinicky používaná v Číně zahrnují především lidský imunoglobulin proti vzteklině (HRIG) a monoklonální protilátku proti viru vztekliny (RmAb).

HRIG pochází z lidské krve a v endemických oblastech je obvykle nedostatek. Odhaduje se, že celosvětově méně než 2 % pacientů s expozicí úrovně III používá HRIG [1]. Od uvedení HRIG na trh v roce 1974 byly v průběhu let publikovány studie o jeho bezpečnosti a účinnosti, ale existuje jen málo studií o HRIG u dětí. Pouze 1 ze 3 produktů HRIG na americkém trhu zveřejnil údaje o bezpečnosti a účinnosti u dětí [65]. Části týkající se pediatrické medikace v pokynech k produktu HRIG v Číně obvykle uvádějí „Pro tuto položku nebyl proveden žádný konkrétní cílený zkušební výzkum a neexistují žádné systematické a spolehlivé referenční dokumenty“ nebo „Bezpečnost a účinnost tohoto produktu u dětí nebyla stanovena. Pokud musí být použit, řiďte se prosím lékařskými doporučeními.“

RmAb je nový typ pasivního imunizačního činidla proti vzteklině vyvinutý a vyrobený pomocí moderní technologie genetického inženýrství v posledních desetiletích. Má se za to, že má výhody, jako je vysoká čistota, vysoká ochranná účinnost, vysoká bezpečnost, nízké nežádoucí reakce a udržitelná výroba ve velkém měřítku s dobrými vyhlídkami na klinické použití u PEP proti vzteklině [66]. V současné době byly pro marketing v Číně schváleny 2 produkty RmAb: Ormutivimab Injection (Xunke®) od North China Pharmaceutical a Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) od Sinomab Biopharmaceutical. Gen protilátky Ormutivimab Injection jako domácí vyvinutý RmAb pochází od zdravých dobrovolníků. Je to plně lidská monoklonální protilátka připravená pomocí technologie genetické rekombinace. Ve srovnání s myšími monoklonálními protilátkami a lidskými/myšími chimérickými monoklonálními protilátkami nebo humanizovanými monoklonálními protilátkami vyrobenými pomocí technologie umělé modifikace neobsahuje myší geny IgG a nemá žádnou heterogenitu, čímž výrazně snižuje výskyt nežádoucích reakcí. Experimenty s ormutivimabem na zvířatech potvrdily, že jeho neutralizační schopnost může pokrýt všechny kmeny pouličního viru v čínské populaci [67] a výsledky jeho klinické studie fáze III ukázaly, že míra sérokonverze u skupiny s vakcinací Ormutivimab + ve dnech 7, 14 a 42 byla vyšší než u skupiny s vakcínou HRIG + [68]. Po uvedení na trh provedl Ormutivimab Injection také pediatrickou klinickou studii fáze III, která prokázala, že v kombinaci s vakcínou proti vzteklině má dobrou ochrannou účinnost a bezpečnost u populací vystavených viru vztekliny úrovně III mladších 18 let [69]. V květnu 2024 schválila Národní administrace léčivých přípravků rozšíření použitelné populace Ormutivimab Injection na děti od 2 let.

Jako vysoce purifikovaná neutralizační protilátka typu IgG 1 proti viru vztekliny byla RmAb potvrzena zahraničními studiemi jako bezpečnost a účinnost u dětí do 2 let [70]. V pediatrické klinické studii fáze III Ormutivimab Injection v Číně vstoupily do zkušební skupiny také 2 děti mladší 2 let, bez hlášených zjevných nežádoucích účinků a bez výskytu vztekliny během období sledování. Ve stejnou dobu byly do pediatrické klinické studie Zemelvibart Mazoreltivimab Injection ve věku 0-17 let zařazeny také děti mladší 2 let, dosud nebyly hlášeny žádné zjevné nežádoucí účinky. Proto u dětí mladších 2 let s extrémně vysokým rizikem expozice vzteklině lze pro získání lepší ochrany zvážit RmAb na základě úplného získání informovaného souhlasu od jejich opatrovníků.

Doporučení 10: Pro děti s expozicí vzteklině s vysokým rizikem expozice (jako je expozice hlavy a obličeje) nebo expozicí na zvláštním místě (jako jsou prsty na rukou, nohou, špičce nosu, ušního boltce a mužské vnější genitálie atd.), nebo pro děti se špatnou tolerancí ke stimulaci bolesti nebo podstupující očkování doporučeným národním očkovacím programem, pokud jsou potřeba pasivní imunizační činidla proti vzteklině, RmAb s vyšším výskytem nežádoucích účinků a nižším ochranným účinkem na vakcínu PEP. (Úroveň důkazu: A, Síla doporučení: Silné doporučení)

Vlastní charakteristiky dětí vedou k náchylnosti k vyššímu riziku expozice, jako je expozice hlavy a obličeje nebo vícenásobná expozice v celém těle, stejně jako možné opožděné lékařské návštěvy, nespolupracující fyzikální vyšetření a ošetření ran po zranění, s vyšším rizikem vztekliny, což představuje určité problémy pro standardizovanou léčbu po expozici. Mezi důvody vysokého rizika a rychlé progrese expozice hlavy a obličeje patří:

① Hlava a obličej mají bohaté nervy a viry mohou snadněji vstupovat do nervů ze svalové tkáně;

② Blízko centrálního nervového systému, s krátkou dobou pro retrográdní vstup viru (rychlost retrográdní difúze viru je asi 5-100 mm/d) [2, 71]. Vícenásobná expozice v celém těle je náchylná k vynechání ran a množství viru, který vnikne, je relativně velké, také náchylné k průlomové infekci.

Mezi výhody RmAb patří menší dopad na vakcínou indukovanou aktivní imunitu a vyšší ochranná účinnost. Například údaje ze studie účinnosti a bezpečnosti přípravku Ormutivimab Injection u pediatrických populací vystavených expozici úrovně III ukázaly, že v den 7 byla míra sérokonverze ve skupině s vakcínou Ormutivimab Injection + významně vyšší než ve skupině s vakcínou HRIG + a ve dnech 14 a 42 byla hladina neutralizačních protilátek ve skupině s injekcí Ormutivimab [u skupiny s vakcínou Ormutivimab Injection 69+ významně vyšší než ve skupině s vakcínou Ormutivimab + vakcína]. Proto pro děti s vysokým rizikem expozice má RmAb zjevné výhody oproti HRIG.

Expozice speciálních míst, jako jsou prsty na rukou, nohou, špička nosu, ušní boltec a mužské vnější genitálie, nejsou v klinické praxi neobvyklé. Tato místa mají relativně méně podkožní měkké tkáně a mohou pojmout menší objem tekutiny, což omezuje injekční dávku pasivních imunizačních látek. Tato místa by měla používat maximální přijatelné místní množství, aby se zabránilo nepříznivým následkům, jako je kompartment syndrom a nekróza tkáně. Pokud po injekci do všech ran zůstává pasivní imunizační činidlo, mělo by být injikováno do svalů mimo místo vpichu vakcíny [3]. Výhoda RmAb spočívá ve vyšší koncentraci produktu. Ormutivimab Injection je 200 IU/ml (doporučená dávka 20 IU/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab Injection je 6 mg/2 ml (doporučená dávka 0,3 mg/kg), zatímco HRIG je 200 IU/2 ml (doporučená dávka 20 IU/kg). U dětí se stejnou tělesnou hmotností může použití RmAb snížit celkový objem injekční tekutiny o 50 % ve srovnání s HRIG, což umožňuje získat více neutralizujících protilátek lokálně na speciálních místech, což zlepšuje ochranu a zároveň snižuje lokální nežádoucí reakce.

Vzhledem k vysoké specifické aktivitě RmAb, nižšímu obsahu celkového proteinu vstřikovaného do lidského těla, nižší viskozitě a osmotickému tlaku blízkému fyziologickému osmotickému tlaku je výskyt lokálních nežádoucích reakcí na bolest nižší než u HRIG [68]. Děti mají obecně nízkou toleranci ke stimulaci bolesti. Očekává se, že použití RmAb s menší bolestí zvýší komplianci dětí s injekcí pasivní imunizační látky.

Yang Lei a kol. [72] analyzovali vazebnou aktivitu HRIG a Ormutivimab Injection se 6 živými oslabenými vakcínami (živé oslabené vakcíny proti planým neštovicím 1 a 2, živá oslabená vakcína proti japonské encefalitidě, kombinovaná živá oslabená vakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, lyofilizovaná živá oslabená vakcína proti hepatitidě A nebo živá oslabená atenuovaná vakcína proti viru hepatitidy A, retenuovaná vakcína proti planým neštovicím). Výsledky ukázaly, že HRIG měl různé stupně vazby s vybranými 6 živými oslabenými vakcínami, zatímco Ormutivimab Injection se nevázal na žádnou ze 6 živých oslabených vakcín. Tato studie naznačuje, že HRIG má nespecifickou vazbu s živými oslabenými vakcínami, což může ovlivnit imunitní účinek živých oslabených vakcín, zatímco Ormutivimab Injection téměř neinterferuje s jinými vakcínami. Proto současné pracovní specifikace prevence a likvidace expozice vzteklině a pokyny HRIG jasně stanoví, že ostatní živé oslabené vakcíny by měly být odloženy podle potřeby po injekci HRIG, ale RmAb nemusí zvažovat odklad. Proto, aby se zabránilo interferenci s imunitními reakcemi na jiné vakcíny, když děti podstupující imunizační program očkování živými atenuovanými vakcínami současně zažívají expozici vzteklině, pokud jsou nutná pasivní imunizační činidla, doporučuje se RmAb pro PEP.

Doporučení 11: U dětí s expozicí vzteklině s těžkou imunodeficiencí, bez ohledu na to, zda již dříve dostaly kompletní očkování proti vzteklině, by se kromě standardizovaného ošetření ran a kompletní vakcinace proti vzteklině pro tuto expozici měla používat také pasivní imunizační činidla proti vzteklině, přičemž RmAb je doporučena jako první volba pro pasivní imunizační agens. (Úroveň důkazu: A, Síla doporučení: Silné doporučení)

Mnohočetná etiologie může způsobit závažnou imunodeficienci u dětí, jako jsou děti infikované HIV s počtem CD4+ T lymfocytů (CD4) nesplňujícím normy (do 5 let: počet CD4 <25 %; 5 let a starší: počet CD4 <200 buněk/mm3) [73]. Takové děti mohou mít nedostatečnou odpověď na vakcíny proti vzteklině. WHO doporučuje používat optimální režim PEP, zahrnující velmi důkladnou irigaci rány, kompletní vakcinaci kvalitními vakcínami a aplikaci kvalitních pasivních imunizačních látek. Pokud to podmínky dovolí, lze RVNA detekovat za 2–4 ​​týdny, aby bylo možné posoudit, zda jsou potřeba další dávky vakcíny [2]. Současný výzkum zjistil, že RmAb má vysokou bezpečnost, menší dopad na aktivní imunitu a silnější ochrannou účinnost, proto se v této situaci doporučuje jako první volba pro získání optimální ochrany.

Doporučení 12: Pokud mají děti vystavené vzteklině mnoho ran a pasivní imunizační činidlo proti vzteklině vypočtené podle tělesné hmotnosti nestačí k infiltraci a injekci do všech ran, doporučuje se před injekcí vhodně naředit 0,9% roztokem chloridu sodného na dostatečný objem. (Úroveň důkazu: A, Síla doporučení: Silné doporučení)

Děti vystavené vzteklině, zejména malé děti, mají obvykle nižší tělesnou hmotnost. Pokud jsou rány relativně hluboké a velké, nebo je po celém těle více ran, dokumenty WHO o pozici vakcíny proti vzteklině a současné čínské pracovní specifikace prevence a likvidace expozice vzteklině doporučují vhodně ředit pasivní imunizační látky proti vzteklině 0,9% roztokem chloridu sodného, ​​aby se zajistilo, že všechny rány budou dobře infiltrovat [1, 3]. Pokud jsou rány vynechány bez použití pasivních imunizačních látek, existuje riziko průlomové infekce. V současné době stále chybí výzkum minimální koncentrace, na kterou lze HRIG a RmAb naředit.

VII. Zásady prevence tetanu pro expozici vzteklině u dětí

Doporučení 13: Děti vystavené vzteklině by měly zabránit tetanu podle požadavků národních norem. (Úroveň důkazu: A, Síla doporučení: Silné doporučení)

Většina ran po expozici vzteklině je kontaminována slinami savců a patří k vysoce rizikové expozici tetanu, zejména bodné rány způsobené kočičím kousnutím, které není snadné důkladně zavlažit a dezinfikovat, s větší pravděpodobností vedou k tetanu [74–75]. Studie přezkoumala a analyzovala 151 literatury o tetanu pro dospělé publikované v Číně od 1. ledna 2000 do 30. října 2022 a zjistila, že tetanus způsobený zraněním zvířat představoval 4,71 %, což je 5. místo mezi příčinami zranění [76]. Proto „Specifikace práce s prevencí a likvidací vztekliny (vydání 2023)“ nově přidal obsah o prevenci tetanu, který vyžaduje, aby kliniky pro prevenci a likvidaci vztekliny, které potřebují provádět prevenci a likvidaci tetanu, byly vybaveny vakcínami proti tetanu a jejich pasivními imunizačními látkami, a kliničtí lékaři by měli předcházet tetanu standardizovaným způsobem u pacientů se vzteklinou.

Čína začala zařazovat DTP vakcínu do národní plánované imunizace v roce 1978. S výjimkou extrémně zvláštních okolností (jako je selhání obdržet DTP vakcínu z důvodu nemoci) mají děti v Číně v současné době v minulosti základní očkování proti tetanu. Proto podle „Specifikací pro diagnostiku a léčbu neonatálního tetanu (vydání 2024)“ vydané Národní zdravotnickou komisí děti s expozicí vzteklině mladší 11 let s anamnézou základní imunizace proti tetanu nemusí uvažovat o prevenci tetanu. U dětí starších 11 let, pokud doba od poslední dávky vakcíny obsahující složky tetanového toxoidu do tohoto poranění je ≥5 let, ale <10 let, děti s vysoce rizikovou expozicí tetanu musí tentokrát dostat 1 dávku posilovací vakcíny; je-li doba od poslední dávky vakcíny obsahující složky proti tetanu do tohoto poranění ≥10 let, musí všechny děti dostat 1 dávku posilovací vakcíny; ve všech výše uvedených situacích nejsou pasivní imunizační látky proti tetanu potřeba [77]. U dětí do 6 měsíců, které neabsolvovaly základní imunizaci proti tetanu, je-li po posouzení nutná prevence tetanu, lze k dočasné prevenci použít pasivní imunizační prostředky proti tetanu a nedoporučuje se aplikovat DTP vakcínu předem. Současné vstřikovánívakcína proti vztekliněa vakcína proti tetanu je proveditelná. Ke snížení výskytu lokálních nežádoucích reakcí lze obě vakcíny aplikovat do levého a pravého deltového svalu; pokud je z nějakého důvodu (jako je použití imunizačního schématu 2-1-1 pro vakcinaci proti vzteklině) nutné je aplikovat do stejného deltového svalu, měla by být vakcinační místa obou vakcín od sebe vzdálena alespoň 2,5 cm [3].

VIII. Psychologická intervence po expozici vzteklině u dětí

Doporučení 14: Doporučuje se věnovat pozornost duševnímu zdraví dětí vystavených vzteklině a v případě potřeby provádět psychologickou intervenci k prevenci PTSD. (Úroveň důkazu: B, Síla doporučení: Silné doporučení)

Kromě fyzického poškození může expozice vzteklině u dětí ovlivnit také duševní zdraví dětí, ale byla dlouho opomíjena. Průzkum ve Spojených státech zjistil, že většina zdravotnických zařízení nemá zavedeny plány zacházení nebo intervenční opatření pro psychosociální problémy dětí pokousaných psy [78]. Mezi běžné psychologické následky po kousnutí dětí psy patří PTSD, cynofobie, noční můry a úzkostné symptomy a vyhýbavé chování [79], přičemž PTSD je nejčastější, zvláště u těžkých kousnutí nebo těch, které postihují hlavu a obličej. Mezi běžné příznaky patří traumatické vzpomínky, opakující se noční můry, generalizovaná úzkost a hypervigilance. Pokud se tyto příznaky neléčí, mohou přetrvávat roky a vážně ovlivnit sociální a emocionální vývoj dětí [80]. Zhan Zhiqun a kol. [81] retrospektivně analyzovali 105 pacientů s těžkou expozicí vzteklině, kteří byli léčeni na klinice poranění zvířat Mezinárodní lékařské nemocnice Zhuang přidružené k Univerzitě čínské medicíny v Kuang-si od ledna 2020 do prosince 2022, přičemž zjistili, že děti ve věku ≤ 14 let tvoří nejvyšší podíl (43,8 %). Jeden rok po úrazu bylo 40 z těchto dětí sledováno telefonicky a 9 dětí (22,5 %) mělo skóre UCLA PTSD-RI ≥35, což naznačuje možnou PTSD. V případech s možnou PTSD byli zraněnými zvířaty většinou psi, místa poranění byla většinou hlava a pacientek bylo více než mužů. Odborníci z přehledu se proto domnívají, že duševní zdraví dětí vystavených vzteklině vyžaduje pozornost, posttraumatická stresová porucha by měla být ostražitá a měli by být konzultováni odborníci na dětskou psychologii, kteří by v případě potřeby pomohli poskytnout psychologickou intervenci co nejdříve.

Tento konsenzus je založen na existujících literárních podkladech doma i v zahraničí a dosahuje odborného konsenzu o prevenci a likvidaci expozice dětí vzteklinou v Číně. Jeho obsah může být dále aktualizován, jakmile se objeví nové důkazy. Tento konsenzus poskytuje pouze doporučení pro klinický lékařský personál a nemá závaznou platnost. Vzhledem k rozdílům v lékařském prostředí v různých regionech je před použitím tohoto konsenzu také nutné zkombinovat aktuální místní podmínky a osobní přání.